۰۱ آبان ۱۳۹۷
آبان ۱, ۱۳۹۷

فیشر

آبان ۱, ۱۳۹۷ ۰ دیدگاه

فیشر

شقاق یا فیشر چیست؟ به پاره و زخمی شدن کناره های مقعد شقاق یا همان فیشر گفته می شود، در این زخم به صورت خطی در طول مقعد ظاهر می گردد و به این خاطر که این قسمت مقعد دریافت کننده های حسی بسیاری را داراست یک حالت فوق العاده دردآوری را موجب می گردد. که نشانه هایی نظیر یبوست – زایمان دفع مدفوع بزرگ و محکم و یا اسهال دراز مدت و نظایر آنها منجر به پدید آمدن شقاق یا فیشر می گردد.

شقاق یا فیشر

دلیل پدید آمدن شقاق یا فیشر ، آسیب های ناشی از عبور مدفوع سفت و یا اسهال طولانی است. همینطور مواردی نظیر زایمان، سابقه جراحی مقعد و استفاده بی مورد ملین ها م قسمتی از علت های این بیماری هستند. شقاق به دو گروه حاد و مزمن قسمت می گردد. شقاق در مدت ۱۲ هفته اولی که به وجود می آید از گروه حاد شمرده می شود. شقاق حاد باعث اسپاسم اسفنکتر داخلی مقعد می شود که خود باعث بالا رفتن درد، توسعه پارگی و کم شدن خونرسانی به آنودرم می گردد. این چرخه درد، اسپاسم و ایسکمی باعث بهبود نیافتن زخم شده و شقاق مزمن را پدید می آورد.

تقریبا  نود درصد نمونه های شقاق در خط وسط و پشت آنوس پدید می آیند. بقیه موردها در خط وسط و قدام آنوس مشاهده می گردند. کمتر از یک درصد نمونه ها هم دو طرفه می باشند. دلیل رایج بودن شقاق در پشت را خونرسانی ضعیف تر این قسمت در مقایسه با قسمت قدامی و کم شدن انعطاف پذیری به خاطر استخوانی بودن آن دانسته اند. اگر یک شقاق مزمن در قسمت هایی غیر از خط وسط مشاهده شود می تواند علامت سایر بیماریها نظیر کرون، ایدز، سیفلیس، سل و یا لوسمی باشد.

نشانه بارز شقاق مقعد، درد شدید و خونریزی، هنگام دفع مدفوع (خون در مدفوع) می باشد. خونریزی غالبا روشن بوده و به صورت رگه ای روی مدفوع مشاهده می گردد. گاهی بیمار تا ساعتها بعد از دفع مدفوع از درد و اسپاسم مقعد رنج می کشد. در معاینه حضوری، با کنار زدن دو طرف باسن احتمال دارد، شقاق مشاهده شود ولی اگر مشاهده نشد، علت نبود این بیماری نیست. غالبا درد بیمار، به حدث شدید می باشد که امکان معاینه انگشتی رکتوم و یا رکتوسکوپی نیست. در حالتی که شکی در باره تشخیص وجود دارد و یا احتمال سایر بیماری ها نظیر آبسه پری آنال است بهتر است بیمار زیر بیهوشی معاینه گردد.

شقاق حاد خود را به صورت یک زخم خطی بروز می دهد. ولی شقاق مزمن زخم گسترده تری می باشد که لبه های برجسته ای را داراست و فیبرهای سفید عضله اسفنکتر داخلی در کف آن مشاهده می گردد. معمولا در سمت خارجی این زخم یک منگوله پوستی ( Skin tag) و در سمت داخلی آن یک پاپیلای مقعدی هیپرتروفیه ( sentinel pile) یا زائده نگهبان مشاهده می گردد.

به همین خاطر قسمتی از نشانه های آشگار شدن شقاق یا فیشر را در زیر به صورت خلاصه می آوریم تا موقع ظاهر شدن این نشانه ها در اسرع وقت به پزشک متخصص مراجعه فرمائید.

 

فیشر

 

نشانه های بیماری شقاق یا فیشر

  1. دارا بودن درد در موقع دفع مدفوع
  2. خون ریزی از ناحیه مقعد
  3. خون ریزی موقع مدفوع (خون در مدفوع)
  4. سوزش و خارش قسمت مقعد
  5. مشاهده رگه های خونی در روی مدفوع و یا دستمال توالت
  6. دارا بودن درد و یا اسپاسم تا مدتها پس از دفع مدفوعپ

پیشگیری از شقاق

در صورتی که مبتلا به شقاق مقعد هستید، بعد از بهبودی ، در آینده در مقایسه با سایر اشخاص بیشتر در معرض مبتلا شدن به آن خواهید بود. مناسب ترین شیوه به منظور جلوگیری از ایجاد شقاق، پیشگیری از مبتلا شدن به یبوست است. به عبارت دیگر، رژیم غذایی پرفیبر و مایعات را بیشتر استفاده کنید. می توانید بروشورهای غذایی پرفیبر را فهرست وار تهیه نمایید.

برخی از اشخاص به نظر در معرض دوباره مبتلا شدن به فیشر یا شقاق می باشند. نصفی از اشخاصی که مبتلا به شقاق مقعد مزمن می باشند که با پماد GTN به خوبی درمان شده اند و در آینده یک یا چندین بار به آن مبتلا می شوند. این اشخاص فشار عضلانی زیادی اطراف مقعد خود دارند. در صورت کشیدگی مقعد، احتمال پارگی دیواره مقعد در میان این افراد زیاد می باشد. با این حال، بار دیگر با مصرف پماد GTN می توان اقدام به درمان شقاق مقعد کرد. در صورتی که به صورت مداوم به فیشر یا شقاق مبتلا می شوید جراحی یکی از شیوه های درمانی اثرگذار می باشد. معمولا درمان شقاق مقعد بدون جراحی انجام می شود و احتیاجی  به درمان جراحی نیست و فقط تعداد اندکی از بیماران به جراحی نیاز می یابند.

درمان شقاق یا فیشر

برای درمان بایست دوره زمانی درد، اسپاسم و ایسکمی شکسته گردد. نخستین گام درمانی تجویز ملین‌هایی می باشد که مدفوع را حجیم و شل می‌کنند و همراه با آن نشستن در لگن آبگرم را توصیه می‌کنیم. در این مرحله تجویز پماد آنتی هموروئید (حاوی مواد بیحس کننده، کورتون و مواد نرم‌کننده می‌باشد) و یا ژل لیدوکائین می‌تواند کمک کننده باشد. اغلب موارد شقاق حاد با چنین درمانی بهبود می‌یابند. در صورتیکه پاسخ درمانی کافی گرفته نشد، و یا شقاق از نوع مزمن بود، می‌توان از داروهای دیگری استفاده کرد.

درمان شقاق با دارو

نیتروگلیسیرین با همان مکانیسمی که عضلات صاف عروق کرونر را شل می‌کند می‌تواند عضله اسفنکتر داخلی را هم شل کرده و از اسپاسم خارج کند. پماد %۰٫۲ (دو دهم درصد) آن برای درمان شقاق استفاده می‌شود و معتقدند یک اسفنکتروتومی شیمیایی موقت ایجاد می‌کند علاوه بر آن خونرسانی آنودرم را نیز افزایش می‌دهد. از معایب آن ایجاد سر درد است و بهتر است در حالت خوابیده استفاده شود. در ایران گاهی به اشتباه به بیمار پماد%۲ (دو درصد) داده می‌شود که سردرد بسیار شدیدی ایجاد می‌کند. پماد ایزوسورباید و یا دیلتیازم موضعی و خوراکی نیز می‌توانند با مکانیسم مشابه به بهبود شقاق کمک کنند و سر درد هم ایجاد نمی‌کنند. درمان دارویی شقاق مزمن در حدود ۶۰٪ موارد موثر است.

درمان شقاق با بوتاکس

تزریق موضعی سم بوتولینیوم (بوتاکس) نیز با فلج موقت عضلات اسفنکتر داخلی، یک نوع اسفنکتروتومی شیمیایی موقت ایجاد می‌کند که می‌تواند منجر به بهبودی شقاق گردد. ولی در دراز مدت تا ۴۱٪ احتمال بازگشت شقاق وجود دارد.

درمان شقاق به روش اسفنکتروتومی

جراحی در مواردیکه درمان دارویی فایده‌ای نداشته و یا خوب شده و دوباره عود کرده سفارش می‌گردد. مناسبترین درمان جراحی اسفنکترو تومی لترال می باشد. قبلاً از دیلاتاسیون تدریجی آنوس زیر بیهوشی بهره گرفته می‌شد که تا ۴۰٪ با عود همراه بود. در اسفنکتروتومی لترال حدود ۳۰٪ فیبرهای عضله اسفنکتر داخلی در سمت راست یا چپ آنوس قطع می‌شوند. بیش از ۹۵٪ بیمارانی که اسفنکتروتومی می‌شوند، با این درمان با این درمان بهبود می‌یابند و میزان عود آن کمتر از ۱۰٪ می‌باشد. با این عمل احتمال بی‌اختیاری نسبت به دفع گاز وجود دارد و میزان این عارضه بین ۵ تا ۱۵٪ گزارش شده است. اسفنکتروتومی لترال به دو روش باز وبسته انجام می‌شود. شیوه بسته بر پایه مقالات با عوارض کمتری همراه است.

کاربرد لیزر در درمان شقاق

کاربرد لیزر در درمان شقاق اکثرا در نابود کردن  زایده های اضافی کناره مقعد استفاده می شود و درمان شقاق به صورت کامل انجام نمی شود. اما در موردهایی که زایده های و برخی اوقات زخم های خارجی نظیر بخیه استفاده نمی شود منجر به پایین آمدن درد شده و خیلی مفید می باشد.

درمان جراحی شقاق

در موردهایی که شقاق یا فیشر به درمان دارویی پاسخی نمی دهد یا بعد از درمان دوباره بازمی گردد  عمل جراحی توصیه می گردد. عمل ترجیحی، قطع نسبی اسفنکتر داخلی است که باعث فشار استراحت اسفنکتر پایین آمده می شود و زخم ترمیم می یابد. در ۴ درصد بیماریهای شقاق پس از این عمل بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع اتفاق می افتد که این درصد در اشخاصی که به سایر شیوه ها به عنوان نمونه به شیوه دارو درمان می گردند شبیه به هم می باشد بنابراین  مناسب ترین شیوه درمانی شقاق در این وضعیت شل کردن اسفنکتر می باشد.

اصل های درمانی شقاق

درمان یبوست با رژیم پرفیبر و مایعات و گاهی ملین، کنترل درد، گرم کردن موضع. بی حس کننده های موضعی همراه با کورتیکوستروییدها برای کنترل درد مصرف می شود. اسپاسم اسفنکتر داخلی غالبا با درمان داروئی برطرف نمی شود نیتروگلیسیرین و دیلتیازم ۲٪ باعث پرخونی محل و در نتیجه باعث تسریع در بهبودی زخم و سرانجام پایین آمدن یا نابودی اسپاسم می شود. در موردهایی که پماد نیتروگلیسیرین باعث سردرد می گردد پماد دیلتیازم مناسب می باشد. از تزریق بوتاکس هم در درمان شقاق بهره می برند. نشستن در لگن آب گرم به مدت ۱۵ دقیقه و۳ بار در روز به پایین آوردن اسپاسم اسفنکتر و درد کمک می‌کند.